הצהרת בריאות תלמידים ונוער

אם כן נא להרחיב:

כן

לא

*שדה חובה

אם כן נא להרחיב מהן? ולאיזו מטרה:

כן

לא

*שדה חובה

אם כן, נא להרחיב:

כן

לא

*שדה חובה

אם כן ציין כיצד תשפיע מגבלה זאת על תפקוד התלמיד/ה:

האם אתם צופים קושי בהשתתפות ילדים בפעילויות המרכז השונות בהתייחסות לכושר הגופני? אם כן, בבקשה הסבר?

במקרה חירום יש לפנות אל:

*שדה חובה

טלפון

Israel (‫ישראל‬‎)+972
Afghanistan (‫افغانستان‬‎)+93
Albania (Shqipëri)+355
Algeria (‫الجزائر‬‎)+213
American Samoa+1
Andorra+376
Angola+244
Anguilla+1
Antigua and Barbuda+1
Argentina+54
Armenia (Հայաստան)+374
Aruba+297
Ascension Island+247
Australia+61
Austria (Österreich)+43
Azerbaijan (Azərbaycan)+994
Bahamas+1
Bahrain (‫البحرين‬‎)+973
Bangladesh (বাংলাদেশ)+880
Barbados+1
Belarus (Беларусь)+375
Belgium (België)+32
Belize+501
Benin (Bénin)+229
Bermuda+1
Bhutan (འབྲུག)+975
Bolivia+591
Bosnia and Herzegovina (Босна и Херцеговина)+387
Botswana+267
Brazil (Brasil)+55
British Indian Ocean Territory+246
British Virgin Islands+1
Brunei+673
Bulgaria (България)+359
Burkina Faso+226
Burundi (Uburundi)+257
Cambodia (កម្ពុជា)+855
Cameroon (Cameroun)+237
Canada+1
Cape Verde (Kabu Verdi)+238
Caribbean Netherlands+599
Cayman Islands+1
Central African Republic (République centrafricaine)+236
Chad (Tchad)+235
Chile+56
China (中国)+86
Christmas Island+61
Cocos (Keeling) Islands+61
Colombia+57
Comoros (‫جزر القمر‬‎)+269
Congo (DRC) (Jamhuri ya Kidemokrasia ya Kongo)+243
Congo (Republic) (Congo-Brazzaville)+242
Cook Islands+682
Costa Rica+506
Côte d’Ivoire+225
Croatia (Hrvatska)+385
Cuba+53
Curaçao+599
Cyprus (Κύπρος)+357
Czech Republic (Česká republika)+420
Denmark (Danmark)+45
Djibouti+253
Dominica+1
Dominican Republic (República Dominicana)+1
Ecuador+593
Egypt (‫مصر‬‎)+20
El Salvador+503
Equatorial Guinea (Guinea Ecuatorial)+240
Eritrea+291
Estonia (Eesti)+372
Eswatini+268
Ethiopia+251
Falkland Islands (Islas Malvinas)+500
Faroe Islands (Føroyar)+298
Fiji+679
Finland (Suomi)+358
France+33
French Guiana (Guyane française)+594
French Polynesia (Polynésie française)+689
Gabon+241
Gambia+220
Georgia (საქართველო)+995
Germany (Deutschland)+49
Ghana (Gaana)+233
Gibraltar+350
Greece (Ελλάδα)+30
Greenland (Kalaallit Nunaat)+299
Grenada+1
Guadeloupe+590
Guam+1
Guatemala+502
Guernsey+44
Guinea (Guinée)+224
Guinea-Bissau (Guiné Bissau)+245
Guyana+592
Haiti+509
Honduras+504
Hong Kong (香港)+852
Hungary (Magyarország)+36
Iceland (Ísland)+354
India (भारत)+91
Indonesia+62
Iran (‫ایران‬‎)+98
Iraq (‫العراق‬‎)+964
Ireland+353
Isle of Man+44
Israel (‫ישראל‬‎)+972
Italy (Italia)+39
Jamaica+1
Japan (日本)+81
Jersey+44
Jordan (‫الأردن‬‎)+962
Kazakhstan (Казахстан)+7
Kenya+254
Kiribati+686
Kosovo+383
Kuwait (‫الكويت‬‎)+965
Kyrgyzstan (Кыргызстан)+996
Laos (ລາວ)+856
Latvia (Latvija)+371
Lebanon (‫لبنان‬‎)+961
Lesotho+266
Liberia+231
Libya (‫ليبيا‬‎)+218
Liechtenstein+423
Lithuania (Lietuva)+370
Luxembourg+352
Macau (澳門)+853
Madagascar (Madagasikara)+261
Malawi+265
Malaysia+60
Maldives+960
Mali+223
Malta+356
Marshall Islands+692
Martinique+596
Mauritania (‫موريتانيا‬‎)+222
Mauritius (Moris)+230
Mayotte+262
Mexico (México)+52
Micronesia+691
Moldova (Republica Moldova)+373
Monaco+377
Mongolia (Монгол)+976
Montenegro (Crna Gora)+382
Montserrat+1
Morocco (‫المغرب‬‎)+212
Mozambique (Moçambique)+258
Myanmar (Burma) (မြန်မာ)+95
Namibia (Namibië)+264
Nauru+674
Nepal (नेपाल)+977
Netherlands (Nederland)+31
New Caledonia (Nouvelle-Calédonie)+687
New Zealand+64
Nicaragua+505
Niger (Nijar)+227
Nigeria+234
Niue+683
Norfolk Island+672
North Korea (조선 민주주의 인민 공화국)+850
North Macedonia (Северна Македонија)+389
Northern Mariana Islands+1
Norway (Norge)+47
Oman (‫عُمان‬‎)+968
Pakistan (‫پاکستان‬‎)+92
Palau+680
Palestine (‫فلسطين‬‎)+970
Panama (Panamá)+507
Papua New Guinea+675
Paraguay+595
Peru (Perú)+51
Philippines+63
Poland (Polska)+48
Portugal+351
Puerto Rico+1
Qatar (‫قطر‬‎)+974
Réunion (La Réunion)+262
Romania (România)+40
Russia (Россия)+7
Rwanda+250
Saint Barthélemy+590
Saint Helena+290
Saint Kitts and Nevis+1
Saint Lucia+1
Saint Martin (Saint-Martin (partie française))+590
Saint Pierre and Miquelon (Saint-Pierre-et-Miquelon)+508
Saint Vincent and the Grenadines+1
Samoa+685
San Marino+378
São Tomé and Príncipe (São Tomé e Príncipe)+239
Saudi Arabia (‫المملكة العربية السعودية‬‎)+966
Senegal (Sénégal)+221
Serbia (Србија)+381
Seychelles+248
Sierra Leone+232
Singapore+65
Sint Maarten+1
Slovakia (Slovensko)+421
Slovenia (Slovenija)+386
Solomon Islands+677
Somalia (Soomaaliya)+252
South Africa+27
South Korea (대한민국)+82
South Sudan (‫جنوب السودان‬‎)+211
Spain (España)+34
Sri Lanka (ශ්‍රී ලංකාව)+94
Sudan (‫السودان‬‎)+249
Suriname+597
Svalbard and Jan Mayen+47
Sweden (Sverige)+46
Switzerland (Schweiz)+41
Syria (‫سوريا‬‎)+963
Taiwan (台灣)+886
Tajikistan+992
Tanzania+255
Thailand (ไทย)+66
Timor-Leste+670
Togo+228
Tokelau+690
Tonga+676
Trinidad and Tobago+1
Tunisia (‫تونس‬‎)+216
Turkey (Türkiye)+90
Turkmenistan+993
Turks and Caicos Islands+1
Tuvalu+688
U.S. Virgin Islands+1
Uganda+256
Ukraine (Україна)+380
United Arab Emirates (‫الإمارات العربية المتحدة‬‎)+971
United Kingdom+44
United States+1
Uruguay+598
Uzbekistan (Oʻzbekiston)+998
Vanuatu+678
Vatican City (Città del Vaticano)+39
Venezuela+58
Vietnam (Việt Nam)+84
Wallis and Futuna (Wallis-et-Futuna)+681
Western Sahara (‫الصحراء الغربية‬‎)+212
Yemen (‫اليمن‬‎)+967
Zambia+260
Zimbabwe+263
Åland Islands+358

*שדה חובה

הורה נכבד – קרא בעיון וחתום בתחתית הדף.

הנני מצהיר כי חשפתי בפני הצוות את כל המידע הרלוונטי לגבי המצב של בני/בתי. הבהרתי לבני/בתי כי "אתגר על פי בחירה" מתקיים בכל עת וכי אינו/איננה צריך/ה להרגיש לחוץ/ה מחויב/ת להשתתף.

שם ההורה פרטי ומשפחה

*שדה חובה

שם התלמיד/ה

*שדה חובה

כיתה

*שדה חובה

בית ספר

*שדה חובה

כן

לא

*שדה חובה

האם הינך מסכים/ה לפרסם את תמונת /צילום וידאו של בני ביתי ופרסום באמצעי המדיה של המרכז הארצי לפיתוח מנהיגות

חתימת ההורה

*שדה חובה

תאריך

האם האם התלמיד'ה סובל/ת ממגבלה גופנית?

האם קיימת בעיה רפואית אחרת כלשהי אשר יכולה להשפיע על תפקודם של ילדים במהלך הפעילות במתחם?

האם התלמיד/ה כרגע נוטל/ת תרופות כל שהן?

האם התלמיד/ה סובל/ת מאלרגיות כל שהן (אבק, עקיצות דבורים, מזון וכיו"ב)