מס' הטופס: 0
תאריך: 27-08-2023
הצהרה למשתמש לשימוש באיזי ריידר
שם מלא של המשתמש:
טלפון נייד של המשתמש:
אימייל של המשתמש:
תאריך לידה לועזי של המשתמש:
גיל של המשתמש:
:
צילום ת.ז של המשתמש:
הצהרת ההורה
שם מלא של ההורה:
טלפון נייד של ההורה:
אימייל של ההורה:
תאריך לידה לועזי של ההורה:
גיל של ההורה:
צילום ת.ז של ההורה:
כללים והוראות בטיחות שימוש באיזי ריידר:
יש לקרוא את הטופס בעיון רב טרם החתימה.
טופס זה רשום בלשון זכר לשם הנוחיות בלבד ופונה לגברים ונשים כאחד.
1.פעילות הריידר הינה ספורט אתגרי שיש בו סיכון והשימוש בו מותר רק אם הנך יודע לרכב על אופניים.
2.חלה על כל משתתף החובה להישמע להוראות הבטיחות ולקרוא את ההנחיות בעיון ובקפידה וכן להשתתף בהדרכה בטרם היציאה אל השטח ו/או הפעילות.
3.השימוש בריידר נעשה בשטח חקלאי ושבילים מסומנים בלבד וחל איסור שימוש בכביש אלא לצורך חצייה ומעבר לשביל מסומן במידת הצורך.
4.הפעילות בריידר מוגבלת למשתמש אחד בלבד כנהג + ילד.
5.חלה חובה לאחוז בכידון ו/או ההגה בשתי ידיים בעת השימוש ובמהלך הפעילות כולה.
6.השימוש בריידר מתבצע בעמידה ו/או בישיבה, כל עצירה ו/או הפסקה נעשית על ידי הרמת יד, באישור ועפ"י הנחיית המדריך בלבד.
7.חל איסור מוחלט על שימוש בריידר ללא מדריך, על כל 15 משתתפים יהיה מדריך.
8.חל איסור מוחלט לעצור באמצע הדרך ו/או לצד הדרך ו/או לרדת מהריידר ללא אישור המדריך.
9.הפעילות ו/או השימוש בריידר ייעשה רק עם לבוש ונעליים סגורות המתאימות לאופי הפעילות, בחבישת קסדה לאורך כל הפעילות.
10.חובה לשמור על כללי ההתנהגות והבטיחות בעת היציאה לפעילות וכן לאורך כל מהלך הפעילות, חל איסור מוחלט להשתולל ו/או לסטות מהדרך ו/או לבצע פעלולים מסוכנים, יש להישמע להוראות המדריך.
11. אין להתקרב לריידר ו/או לגעת בהם אלא בהתאם ועפ"י הוראות המדריך ורק לאחר שבוצעה הדרכה.
12.השימוש בריידר ייעשה כאשר חברי הקבוצה נעים בשיירה תוך שמירת מרחק של 3-5 מטר מכל משתתף. אין פיצול ו/או שינוי סדר השיירה ללא אישור ותיאום מראש של המדריך.
13. חל איסור מוחלט לעקוף ו/או לפתוח במרווחים במכוון ו/או לצאת מהשיירה ו/או לסטות מהמסלול בעת הפעילות ובמהלכה. כל שינוי בסדר השיירה ו/או סטייה נעשית באישור ועפ"י הוראות המדריך בלבד.
14.חל איסור מוחלט לשימוש בטלפון בעת הפעילות.
15.איסור מוחלט לעלות ו/או לרדת מהריידר ללא אישור המדריך בכל מהלך הפעילות ו/או לפני הפעילות.
16.חלה חובה על כל משתמש לשמור על ניקיון המסלול ואין להשליך פסולת כלשהי בעת הפעילות ובמהלכה.
17.אין החברה אחראית לחפצים אישיים וכל דברי הערך המתלווים לרוכבים.
טופס הצהרה למשתמש באיזי ריידר - המשך
1.ידוע לי כי, חברת פאן ריידר בצפון הינה חברה המפעילה פעילות לקבוצות ובין היתר מפעילה פעילות ספורט אתגרי (להלן: "החברה") במסגרתם עושה שימוש באיזי ריידר (להלן: "ריידר") בכפוף ובהתאם להוראות יצרן אי. אס. ריידר בע"מ (להלן: "היצרן") ועפ"י אישור משרד התחבורה וכי החברה עושה הכל לטובת קהל לקוחותיה
2.ידוע לי ואני מאשר כי, החברה פועלת בהתאם להוראת היצרן ונוקטת בכל האמצעים הדרושים לשם הבטחת הפעילות, שומרת על כללי הבטיחות וכי כל המסלולים עוברים בדיקה וסיור בטיחות. כמו כן, ידוע והוצגה לי פוליסת ביטוח צד ג' בלבד, בהכשרה חב' לביטוח בע"מ מס' 2707083223, שהינו בתוקף בהתאם לקבוע עפ"י כל דין.
למען הסר ספק, פוליסת ביטוח כאמור מכסה נזקי גוף בלבד
3.ידוע לי ואני מאשר כי, הפעילות הינה פעילות ספורטיבית אשר יכולה להיחשב כפעילות ספורט אתגרי (אקסטרים), וככזאת היא כרוכה במאמץ גופני ניכר, בסכנות ו/או סיכונים שונים הנובעים מאופייה וטיבה של הפעילות וכי בהשתתפותי אני חושף את עצמי לסיכונים אלו בידיעה והסכמה ברורה ומתוך בחירה חופשית.
4.ידוע לי כי, הפעילות נעשית בשטח חקלאי ו/או בשבילי דרך מסומנים, שאינם כבישים ומתבצעת בישיבה ו/או עמידה, כמו כן מובנים לי הסיכונים הקיימים מאופייה וטיבה של הפעילות והשימוש בריידר וכי ולא ניתן להימנע מהם באופן מוחלט בין אם הביצוע היה בהתאם לכללים ובין אם לאו.
5.ידוע לי כי השימוש בריידר ייעשה אך ורק בהתאם למסלול שנקבע מראש ע"י החברה ו/או המדריך וכי חל איסור שימוש בריידר בכבישים למעט לשם חצייה ומעבר ועפ"י הוראות והנחיית המדריך.
6.ידוע לי והנני מאשר כי החברה ו/או מי מטעמה ערכו הכנה והדרכה מפורטת ומסודרת לרבות כללי בטיחות ואופן השימוש בריידר. בכל מקרה של אי ציות להוראות המדריך ו/או הפרת כללי הבטיחות במהלך ו/או במסגרת הפעילות ולאחריה תהיה רשאית החברה להפסיק את השתתפותי בפעילות.
7.ידוע לי והנני מכיר בזכות החברה למנוע ו/או להפסיק את השתתפותי בפעילות בכל עת, ומכל סיבה שהיא כפי שתמצא לנכון ועל פי שיקול דעתה.
8.למען הסר ספק, הפסקת הפעילות כאמור בסעיף 6-7 להצהרה זו אינה מזכה את המשתמש בהחזר כספי חלקי ו/או מלא.
9.ידוע לי והנני מאשר כי השתתפות בפעילות אתגרי תוך שימוש בריידר הינה מגיל 16 ומעלה, בהצגת תעודת זהות + ספח כמו כן, אין צורך בהצגת רישיון נהיגה ובלבד שיש לי ניסיון ברכיבה על אופניים.
10.ידוע לי והנני מאשר כי השתתפות בפעילות אתגרי תוך שימוש בריידר בגילאים 16-18 מחייבת בנוסף לאמור בסעיף 9 לעיל, אישור וחתימת ההורים לתצהיר זה המאשר את ההשתתפות בפעילות, מאשר ידע ברכיבה על אופניים ומאשר מצב בריאותי תקין. כמו כן ידוע והנני מאשר כי בחתימה על תצהיר זה הם יהיו האחראים הבלעדיים, בהתאם לכל סעיפי התצהיר, לכל נזק ו/או פגיעה ו/או אובדן ו/או הפסד לגוף ו/או לרכוש שייגרמו במהלך ו/או במסגרת הפעילות מכל סיבה שהיא.
11.ידוע לי ומאשר כי, במקרה של הזדהות כוזבת לא אהיה מכוסה בכיסוי ביטוחי וכי יוטל קנס כספי. החברה שומרת על זכותה לנקוט בכל האמצעים הדרושים כנגד מי שמפר את כללי הבטיחות וההוראות כאמור בתצהיר זה.
12.ידוע לי ומאשר כי ההשתתפות העצמית במקרה של נזק ו/או פגיעה לגוף היא בסך 2500 דולר. ובכל מקרה של נזק ו/או פגיעה ו/או הפסד ו/או אובדן לרכוש יישא המשתמש במלאו האחריות במלוא תשלום הנזק, קרי ב- 100%, וכי אני מתחייב לפצות ו/או לשלם לחברה ו/או בעליה כל סכום שיושט עליה כתוצאה מכל נזק שייגרם לרבות נזקי צד ג' ועלויות תיקון, כתוצאה מהשימוש ו/או ההפעלה בעת הפעילות ובמהלכה. כמו כן מוסכם ומקובל עלי כי תחשיב הנזק ועלות התיקון ייעשו בהתאם וכפי שייקבע בהצעת מחיר של היצרן. הנני מוותר על כל טענה ו/או התנגדות לעניין המקצועיות ומומחיות היצרן.
13.ידוע לי ומאשר כי, עלות יום עבודה לריידר הינה בסך 400 ₪. במקרה של נזק ו/או פגיעה ו/או הפסד ו/או אובדן לרכוש בלבד בנוסף לאמור בסעיף 12 לעיל, יהיה עלי לפצות את החברה בגין הפסד כל ימי העבודה בה היה הריידר בתיקון ו/או מוסך.
14.אני מצהיר ומתחייב להישמע ולמלא באופן קפדני אחר כל הוראות חברה ו/או מי מטעמה לרבות המדריך, בקשר עם ביצוע הפעילות (לפני הפעילות ו/או תוך כדי ביצועה ו/או לאחריה) ולקיים את כל כללי הבטיחות, ולשמור על שלומי, ביטחוני שלומם וביטחונם של הקבוצה, כפי שיימסרו לי באופן מוחלט. ידוע לי ומאשר כי במהלך הפעילות ושימוש בריידר חלים על המשתמש כל דיני התעבורה.
15.הנני מאשר כי, ביצוע הפעילות נעשית לבקשתי ועל אחריותי המלאה והבלעדית, והנני מקבל על עצמי את כלל הסיכונים הכרוכים בפעילות כגון: התהפכות, נפילה וכדומה הנובעים משימוש והפרה של כללי הבטיחות ובניגוד להוראות המדריך ו/או החברה (בין שידועים ובין שאינם ידועים) לרבות פגיעה, אבדן ו/או כל נזק העלול להתרחש במהלך הפעילות.
16.לאור כל האמור בכתב הצהרה זה, הנני פוטר בזאת – בכפוף לכל דין - את החברה מכל אחריות ו/או חבות לכל נזק ו/או פגיעה ו/או הפסד ו/או אבדן, לגוף ו/או לרכוש, שייגרמו במהלך ו/או במסגרת ביצוע הפעילות מכל סיבה שהיא הנני מאשר וידוע לי כי האחריות והחבות לכל נזק ו/או פגיעה ו/או הפסד ו/או אובדן לגוף ו/או לרכוש באשר הוא שייגרמו במהלך ו/או במסגרת הפעילות ו/או כתוצאה מהפעילות מכל סיבה שהיא תהיה על המשתמש בלבד. והנני מוותר בזאת ויתור מוחלט על כל טענה ו/או תביעה ו/או דרישה כלפי החברה בקשר לכך.
17.הצהרת בריאות
ידוע לי והנני מאשר כי הפעילות אסורה לחולי לב, נשים בהריון לבעלי הגבלה במערכת העצבים, ובעיות גב וכל מחלה אחרת הפוגעת בשיקול הדעת וביכולת לעשות ספורט אתגרי מסוג פעילות זו.
18.הנני מצהיר ומאשר כי אין לי ולא ידוע לי על שום מגבלה בריאותית המונעת ממני לעסוק בספורט ובספורט אתגרי בפרט, (לרבות ומבלי לגרוע בעיות במערכת השלד והשרירים, בעיות במערכת העצמות והעצבים, לרבות שבר פריקת כתף, פגיעה בגידים או ברצועות, כאבי גב, בעיות בחוליות, ראיה, שמיעה וכיוצב'.) הנני מאשר כי מצבי הבריאותי תקין ומאפשר לי לבצע פעילות ספורט אתגרי וזאת לאחר שהבנתי את הסיכונים הכרוכים בה. כמו כן הנני מאשר כי אין לי ואינני סובל מבעיה בריאותית כלשהי אשר יכולה לסכן אותי, או להיווצר, או להחריף כתוצאה מהשתתפותי וביצוע פעילות הספורט האתגרי אותה הזמנתי ורכשתי מרצוני החופשי.
19.אי שימוש בסמים או אלכוהול בזמן פעילות:
ידוע לי כי חל איסור מוחלט על שימוש באלכוהול ו/או סמים לפני ו/או במהלך פעילות ספורט אתגרי לפי העניין ובפרט בעת שימוש בריידר, ללא יוצא מן הכלל.
20.פרסום ושיווק:
הנני מצהיר ומסכים לחברה לעשות שימוש בכל התמונות ו/או סרטי הווידאו ו/או כל תוכן אחר אשר הופק במהלך ובמסגרת הפעילות, לצורך שימוש ו/או לצורכי פרסום באתר האינטרנט של החברה ו/או בכל אתרי המדיה השונים. כמו כן הנני מסכים ומאשר לקבל פרסומים ו/או עדכונים ו/או תכנים ו/או הודעות בדוא"ל ו/או בטלפון. הנני מוותר בזאת ויתור מוחלט על כל טענה ו/או תביעה ו/או דרישה באשר לפגיעה בפרטיות ו/או לכל הפרה של הוראות הדין ו/או בקשר לכך.
21.ידוע לי כי החברה מסתמכת על אישורי זה והיא תהיה רשאית להציגו בכל הליך ו/או התדיינות שתהיה.
חשוב לזכור!
השימוש בריידר ייעשה רק בהתאם להוראות המדריך ובהתאם לכללי הבטיחות כמפורט בטופס זה.
חתימת הורה/מבוגר אחראי למשתמש:
חתימת ההמשתמש:
טופס דיגיטלי זה נבנה באמצעות
שגיאת התחברות
יש לנסות שוב מאוחר יותר
שגיאת התחברות
יש לנסות שוב מאוחר יותר