אני הח"מ, שמי:

כתובת שלך:

מייל שלך:

1.סבור מהנימוקים הבאים כי נתונים על אודותי מצויים בהחזקתכם:

2.אני מבקש כי תאפשרו לי / לעיין במידע על אודותי המצוי במאגר המידע שברשותכם:

-על אישיותי; מידע דמוגרפי, הרגלי צריכה, מעמדי האישי; צנעת אישיותי;

-מצבי הכלכלי; מצבי הרפואי, הסכמים שנחתמו, הסכמים שסרבתי לחתום.

-הכשרתי המקצועית; דעותי ואמונותי; פוליטיות או מידע אחר.

-כל מידע אחר על אודותי, בין אם קיבלתם אותו ממני בהסכמה או בכל דרך אחרת.

-בין אם המידע על אודותי כולל פרטים או עיבוד של מידע על הרגליי השונים והתאמות תוכן .